第18章
危險的深觸診
晚上下班之後，林言沒去老陳頭那裡。
他在宿舍翻了一整晚的書。
《內分泌學》第三版，嗜鉻細胞瘤那一章。
《急診醫學》裡散落在不同章節的相關內容。
還有手機上下載的四篇文獻。
他一邊看一邊在本子上列了一個表格。
左邊一列寫的是“驚恐發作/焦慮症”。
右邊一列寫的是“嗜鉻細胞瘤”。
中間是兩者的重疊症狀和鑒別要點。
寫到淩晨一點多的時候，趙越翻了個身：“你還不睡？”
“快了。”
“你台燈能不能調暗一點？”
林言把台燈角度壓低了一些，光圈縮到本子大小。
兩個診斷的鑒別點他現在已經理清了。
最關鍵的有三條——
第一，發作期間的血壓水平。驚恐發作引起的血壓升高一般在160-170左右，極少超過200。齊磊是220/130。這個數字在驚恐發作裡太高了。
第二，發作間期的狀態。驚恐發作的患者在發作間期往往存在持續性焦慮、回避行為、對發作的恐懼。嗜鉻細胞瘤的患者在發作間期完全正常——齊磊是個健身教練，帶課、鍛煉、生活規律，發作間期沒有任何焦慮症狀。
第三——也是教材上反複強調的——觸診誘發試驗。嗜鉻細胞瘤如果位於腎上腺或腹部，觸壓腫瘤部位可以誘發兒茶酚胺釋放，導致血壓驟升。這是一個具有高度特異性的體征。
但他今天做腹部觸診的時候，右上腹區域沒有觸到明顯的腫塊。
當然，4厘米左右的腎上腺占位不一定能在常規觸診中摸到——它在腹膜後，位置深，如果患者體型偏胖倒是確實摸不到。
但齊磊是個健身教練。
體脂率估計不到百分之十五。
腹壁薄，腹膜後的東西相對容易觸到。
今天他查體的時候沒有特別用力——也不敢用力，常規觸診不會故意去壓腹膜後。
那如果明天查房的時候，有意識地在右側腎上腺區域做一次深觸診呢？
林言盯著本子上的表格看了兩分鐘，把筆放下來。
這個操作有風險。
如果真是嗜鉻細胞瘤，深觸診可能誘發兒茶酚胺大量釋放——血壓飆升，心率暴漲，甚至可能誘發高血壓腦病或心律失常。
但在急診現有條件下、在沒有內分泌科會診的前提下、在一個被精神科診斷為焦慮症的患者身上——你要說服上級去查24小時尿兒茶酚胺，總得拿出點東西來。
一個規培生說“我覺得這個不是焦慮症，是嗜鉻細胞瘤”——這句話的分量約等於零。
除非他能在查體中找到支持性的證據。
林言關了台燈。
黑暗裡他盯著天花板，把明天的操作在腦子裡過了一遍。
查體的時候讓齊磊仰臥位，在右側腹部——肋緣下方、脊柱旁——做深觸診。
如果觸到腫塊，同時讓護士盯著監護儀的血壓和心率。
如果數字在觸診的過程中出現驟升——那就是證據。
但前提是：得在有監護的條件下做。
萬一真誘發了，艾司洛爾得備好，隨時能泵上去。
不能蠻乾。
林言翻了個身。
窗外路燈的光從窗簾縫裡漏進來一道，投在對麵牆上，像一條細窄的白線。
趙越已經睡著了。
呼吸勻得像個節拍器。
隔壁老孟不知道在看什麼視頻，外放的聲音悶悶的透過來——“各位觀眾朋友大家好，今天我們來講一道菜——”
是美食視頻。
淩晨一點半看美食視頻，也算是這個時代獨有的一種病。
林言把被子拉上來蒙住耳朵。明天還有早班。
第二天早上六點，鬨鐘響的時候趙越還在睡。
林言摸黑穿衣服出門，走廊的燈依舊是壞的那兩根沒修，他在暗處踢了一腳不知道誰放在走廊裡的鞋，差點崴了腳。
到科室的時候天剛蒙蒙亮。
更衣室裡隻有陸崢一個人，正在洗手台前刷牙——他今天住在科裡了，昨晚值的夜班。
“2床那個健身教練你看了沒有？”林言換衣服的時候問了一句。
陸崢吐了口泡沫：“看了。驚恐發作，精神科之前診斷的。昨晚上沒犯，血壓正常，睡得挺好。怎麼了？”
“我今天查房想重新查一下他。”
“查什麼？”
“再做一次腹部觸診。”
陸崢用毛巾擦了擦嘴，從鏡子裡看了他一眼：“一個焦慮症的病人，你反複查腹部乾嘛？”
“排除一個東西。”
“什麼東西？”
林言猶豫了一秒。
在同級麵前暴露自己的懷疑方向是有風險的——萬一錯了，以後在科室的日子不好過。
但陸崢上次夾層那件事之後態度變了不少，加上這個case如果真是嗜鉻細胞瘤，他一個人搞不定。
“嗜鉻細胞瘤。”
陸崢轉過身來，表情有了些變化。
不是“你在說什麼”那種，更接近“你認真的？”
“嗜鉻細胞瘤的發病率你知道是多少嗎？”
“百萬分之二到八。”
“你在百萬分之二到八的概率裡跟精神科的診斷叫板？”
“他發作的時候血壓220/130。驚恐發作到不了這個數字。”
陸崢沉默了幾秒，把毛巾搭到掛鉤上。
“你確定？”
“不確定。所以我要查。”
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