第11章
魔鬼查房
早上七點，心內科醫生辦公室。日光燈慘白慘白的，照得整個房間像手術室一樣冰冷。八個人站成一排，白大褂都穿得整整齊齊，但每個人的表情都不一樣。劉暢在偷偷深呼吸，王蕊麵無表情，汪葦杭站得筆直。張洽靠在牆上，李不言在摳手指，謝旭超在看手機。馮琛在發呆，林初苒站在最邊上，背挺得很直，沒有表情。
董樑走進來。白大褂扣得一絲不苟，胸牌別在左胸口袋上方，金絲眼鏡在日光燈下反著光。他站定，目光從八個人臉上掃過去。“我是董樑。心內科。在我的科室隻有一個規矩——不要讓我問倒你。查房的時候我會隨機提問。答不上來就站著，直到有人答上來為止。”
彈幕開始刷。“董老師好凶”“心內科果然是最可怕的科室”“魔鬼查房名不虛傳”。
觀察席上，周深縮了縮脖子。“我光是聽到‘不要讓我問倒你’就覺得腿軟。”
毛不易在旁邊點頭。“我也是。”
陶勇說了一句。“董樑不是凶，是嚴。凶和嚴的區別——凶是情緒，嚴是標準。他的標準不會因為你哭就降低。這是對病人負責。”
林初苒站在隊伍最末尾。她的右手插在白大褂口袋裡，握著那支備用筆。她的表情沒有變化。但她的視野右上角，那行藍色的字在微微發光。不是提示，不是警告，是那種——你知道工具在，你可以用，但你不確定要不要用的感覺。她決定先不用。她想看看自己能做到什麼程度。
三十二床。冠心病，PCI術後三天。董樑翻了翻病曆。“術後用藥？”
沒有人回答。彈幕急了。“阿司匹林啊！這麼簡單沒人答得上來？”“他們太緊張了吧。”
一個很小的聲音從隊伍末尾傳過來。“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。”
董樑抬起頭往那個方向看了一眼。“維持多久？”“阿司匹林終生，氯吡格雷至少一年。”
彈幕炸了。“又是她！”“她怎麼什麼都知道？”
三十三床。心衰，老年男性，端坐呼吸，雙腿水腫。董樑站在床邊，翻著病曆。“心衰的治療原則？”
劉暢搶答了。“強心、利尿、擴血管。”
“強心用什麼？”
“西地蘭。”
“利尿用什麼？”
“呋塞米。”
“擴血管用什麼？”
“硝酸甘油。”
董樑點頭，沒有追問。
他轉頭看向隊伍末尾。“呋塞米的用量？”
林初苒開口了。“根據病人的體重和腎功能調整。一般起始劑量二十到四十毫克，靜脈注射。如果腎功能不全，劑量減半。”
彈幕再次刷屏。“連劑量都背下來了”“她是不是把整本內科書都背了”。
三十四床。心房顫動。董樑看著心電圖。“抗凝治療的選擇？”
汪葦杭搶答了。“華法林或新型口服抗凝藥。”
“CHA₂DS₂-VASc評分？”
汪葦杭幾乎沒有停頓。“這個病人——性別女，年齡七十二，有高血壓病史。評分三分。建議抗凝。”
彈幕刷起來。“汪葦杭也好穩，湘雅世家真的不是吹的。”
三十五床。急性心梗後，正在使用胺碘酮。董樑問：“胺碘酮的副作用？”
王蕊回答。“甲狀腺功能異常、肺纖維化、肝功能損害、角膜微沉著、光敏反應、心動過緩。”
彈幕又炸了。“王蕊一口氣說了六個副作用！藥典她都背下來了？”
三十六床。擴心病，心功能不全。董樑問：“β受體阻滯劑在心力衰竭中的應用原則？”
沒有人回答。沉默。
彈幕緊張了。“沒人會嗎？”“這題好像有點難。”
董樑重複了一遍。“β受體阻滯劑在心衰中的應用原則？誰來說？”還是沒有人回答。董樑的目光掃過每一個人，停在角落。“林初苒？”
她開口了。“從很小劑量開始，逐漸加量。在病情穩定時加藥。避免在急性心衰或容量負荷過重時使用。用藥期間監測心率、血壓、心功能。如果出現低血壓、心動過緩、心衰加重，需要減量或停藥。”
彈幕瘋了。“她又答上來了！”“β受體阻滯劑的應用原則，她答得比教科書還完整。”
三十七床。剛收治的胸痛患者，心電圖已經做了。董樑拿起心電圖，看了一眼，遞給林初苒。“你來說說這張圖。”
她接過心電圖。視野右上角，那行藍色的字閃了一下——微觀心電圖診斷待命中。她在心裡默念“開啟”。心電圖上的波形在她眼中發生了變化——不是變模糊了，是變清晰了。ST段被係統標注了輕微抬高，不是教科書上那種弓背向上的典型抬高，是那種不上不下的、讓人不確定的、很多醫生會猶豫的微抬高。係統在ST段下方畫了一條輔助線和正常值的對比圖——抬高不到0.1毫伏，但在連續導聯中有動態演變趨勢。
她開口了。“下壁導聯ST段輕微抬高，幅度不到零點一毫伏，但Ⅱ、Ⅲ、aVF三個導聯都有。需要加做右室和後壁導聯，排除右室心梗和後壁心梗。”
彈幕炸了。“她連零點一毫伏都能看出來？”“這心電圖我看就是正常的”。
董樑看著她。他自己也看到了那個微抬高，但他沒有說。他在等她會不會說。她說了。他在心裡對她說——“你看得見。”他沒有說出口。
他繼續問。“什麼時候需要激活導管室？”
“ST段抬高超過零點一毫伏，兩個以上相鄰導聯。”
董樑點了點頭，走向下一床。彈幕注意到他點頭了。“董老師點頭了！他剛才點頭了！”“這是林初苒今天第幾次被認可了？”
觀察席上，周深看著大屏幕上的心電圖。“陶老師，這張圖真的有抬高嗎？我怎麼看不出來？”
陶勇說。“有。非常輕微。很多初年資醫生會忽略。她看出來了。心電圖是心內科醫生的基本功，但能在幾秒鐘內捕捉到零點一毫伏的ST段變化，需要非常敏銳的眼力。”
彈幕在刷——“陶勇說她需要非常敏銳的眼力”“她說零點一毫伏的時候我以為是背的，原來是真的能看出來”。
查房隊伍繼續往前走。三十八床。一個老年女性，主訴胸悶，心電圖正常，心肌酶正常。董樑問。“怎麼處理？”
林初苒還沒有從剛才的“看出來”中完全回神，她的視野裡多了一行新的數據——可視化體征標簽係統在患者頭頂彈出了淡藍色的標簽：心率78，血壓118/76，血氧98%，呼吸頻率16。體溫36.5℃。標簽邊緣是綠色的——穩定。
她看著那行標簽——心率78，血壓118/76，血氧98%。所有數字都在正常範圍內。但係統在標簽下方多了一行小字——心率變異率偏低，建議關注。
她看著那行小字，愣了片刻。這是可視化體征標簽係統第一次在實際查房中激活。不是她主動開啟的，是係統自動檢測到患者存在潛在風險，主動彈出了提示。
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。道知她。好不好得做天今己自認確來字數要需不她。看有沒她。下一了閃角上右野視在字的色藍行那
。天一的新是天明。睛眼上閉中光微的燈路在她，著亮還燈路的外窗。她等在人病的新有還天明。睛眼上閉，巴下到拉子被把，燈了關她
