第1節
藥物因素
藥物作用的特異性與其特異的化學結構有密切關係，稱為構效關係。一般來說，結構類似的藥物能與同一受體或酶結合，產生相似的作用或相反的作用。如嗎啡、可待因結構相似均具有鎮痛作用；烯丙嗎啡雖與嗎啡結構相似，但為嗎啡拮抗劑。化學結構完全相同的光學異構體，多數藥物的左旋體比右旋體作用強。有的藥物左旋體和右旋體的作用可能完全不同，如奎寧為左旋體，有抗瘧作用，而其右旋體的奎尼丁則有抗心律失常作用。
藥物的理化性質如分子量、溶解度、解離度、脂溶性等均可影響藥物的體內過程，對藥物起效快慢、作用強弱和維持時間的長短產生影響。每種藥物都有保質期，過期的藥物發生性質改變而失效，故應用前務必注意藥物的保質期。
同一藥物可有多種劑型，以滿足不同給藥途徑的需要。相同給藥途徑給予不同劑型的同種藥物，由於藥物崩解、溶解速率不同，生物利用度有明顯差異，因而藥物起效快慢、作用強弱、維持時間長短也有顯著差別。常用口服劑型的生物利用度一般順序為溶液劑＞混懸劑＞散劑＞膠囊劑＞片劑＞包衣片劑。注射劑中水劑、乳劑、油劑在注射部位釋放速率不同，吸收速度不同，一般順序為水劑＞乳劑＞油劑。同種藥物以相同的劑型和劑量采用同一途徑給藥，由於製備工藝和原輔料的不同，藥物的釋放特征及其吸收情況也可能有很大不同，從而造成治療效果和不良反應的顯著差別。因此，為了保證藥物吸收和藥效發揮的一致性，需要評價其生物等效性（bioequivalence），即同種藥物的不同製劑能達到相同血藥濃度的劑量比。
隨著生物製劑技術的發展，近年來為臨床提供了一些新的製劑，如緩釋劑（slow release preparation）、控釋劑（controlled release preparation）等。緩釋劑是指藥物按一級速率緩慢釋放，可較長時間維持有效血藥濃度產生持久藥效。有的緩釋劑以緩慢釋放為主，稱為延遲釋放劑（extended release formulation）；有的緩釋劑將不同釋放速率的藥物組合在一起，達到迅速起效和較長時間維持藥效的效果，稱為持續釋放劑（sustained release formulation）。控釋劑是指藥物按零級速率釋放，使血藥濃度穩定在有效濃度水平，使作用更為持久和溫和，透皮貼劑（transdermal patch）屬於控釋劑。靶向藥物製劑（如脂質體製劑、微球製劑、納米粒）給藥後，藥物可在某些器官或組織中以較高濃度分布。如亮丙瑞林（leuprorelin）微球緩釋注射劑皮下注射一次，對子宮內膜的抑製作用可維持1個月以上。
給藥途徑不同，藥物起效快慢、作用強弱、作用持續時間長短均有明顯的差異，甚至出現作用性質不同。不同給藥途徑藥物的吸收速度和程度不同，一般規律是：靜脈注射＞吸入＞肌內注射＞皮下注射＞口服＞經皮。
口服吸收較慢且不規則，易受胃腸內容物的影響。對於首過消除強的藥物以及易被消化液破壞的藥物，不宜口服給藥。皮下注射時藥物吸收較均勻緩慢，藥效較持久。肌內注射時藥物吸收較皮下注射快，起效較快。靜脈注射或靜脈滴注使藥物立即入血，起效迅速，用於急重症的治療。直腸給藥藥物經腸黏膜，但不能完全避免首過消除。舌下給藥經口腔黏膜吸收，無首過消除。
聯合用藥是指為了達到治療目的而采用兩種或兩種以上的藥物同時或先後應用。在聯合用藥時，必須考慮這些藥物在體內是否會發生相互作用。藥物相互作用的結果表現為兩方麵：一是藥理作用的增強稱為協同作用（synergism）；二是藥理作用的減弱甚至消失稱為拮抗作用（antagonism）。藥物相互作用一般發生於體內，少數發生於體外。在合用兩種以上藥物時，應力求做到提高療效、減少不良反應。
（一）藥效學方麵的相互作用
這類藥物相互作用的結果是直接改變藥物的藥理作用。
1. 受體水平的協同與拮抗 M受體阻斷藥、H1受體阻斷藥、吩噻嗪類藥物、三環類抗抑鬱藥都有M受體阻斷作用，合用時抗膽堿作用增強。β受體阻斷藥與腎上腺素合用，因β受體被阻斷，使腎上腺素的升壓作用增強，導致高血壓危象。氯丙嗪和腎上腺素合用，因氯丙嗪有a受體阻斷作用，使腎上腺素的升壓作用變為降壓作用。
2. 乾擾神經遞質的轉運及其代謝 三環類抗抑鬱藥可抑製兒茶酚胺的再攝取，增強去甲腎上腺素、腎上腺素、去氧腎上腺素的升壓反應。三環類抗抑鬱藥和單胺氧化酶（monoamine oxidase, MAO）抑製藥合用，由於前者抑製NA的再攝取；後者抑製NA的代謝，可引起血壓升高、高熱、驚厥等嚴重的中樞神經係統毒性。
3. 通過不同的細胞機製產生藥物的相互作用 抗凝血藥華法林與抗血小板藥阿司匹林合用，前者抑製凝血因子合成；後者抑製血小板聚集，可能導致出血。青黴素與氨基糖苷類抗生素合用時，由於前者可破壞細胞壁的完整性，有利於後者滲入菌體，產生協同作用。
4. 改變細胞內外環境 呋塞米和氫氯噻嗪等排鉀利尿藥、腎上腺皮質激素等藥物可引起低血鉀，使地高辛對心臟的毒性增加，引起心律失常。
5. 通過抑製體內某些滅活酶而影響另一種藥物的作用 卡比多巴與左旋多巴合用，因前者可抑製外周芳香酸脫羧酶，使後者在外周的代謝減少，進入中樞神經係統量增加，從而使左旋多巴的療效增加，不良反應減少。
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